사 진	참가신청서
소 속	대학교 ( 학부 / 학과 / 전공 ) 학년(학번: )
	총 ( )학기 중 ① ( )학기 재학 중 ② ( )학기 후, 휴학 ③ ‘17년 8월 졸업예정자
성 명	한글: 영문: (여권기재와 동일) 닉네임: (외국인들과 소통하기 좋은 영문 닉네임)				성별	남 / 여			혈액형:
					주민등록번호 ( - ) *국외여행자보험 가입				신 장: ㎝
									체 중: ㎏
									셔츠:		조끼:
여 권 번 호	여권이 있는 경우 (기간만료일 기재)				종 교:				병 역: 필 / 미필
									흡연여부: 예 / 아니오
연 락 처 (비상연락처)	전화번호		휴대폰번호 안됨				휴대폰
	집 주 소
	E-mail
특 기
자 격 증
병력․지병				영 어				토플․토익․텝스: 점
								회화 수준: 상 / 중 / 하
MBTI 성격 유형	(검사:http://www.mbti.na.to)			제 2 외국어						상 / 중 / 하
봉사경험	① 기관명: ② 시기: ③ 프로그램명:
우대사항	있다 / 없다	공학교육혁신센터 주관 프로그램 참여사항 기재 예) 년도 / 프로그램 명 / 본인의 역할
참 가 동 기
별 첨 자 료	공학봉사 아이디어 포트폴리오
※ 지원서는 반드시 본 신청양식으로 작성하여 이메일로 접수하시기 바랍니다. (파일명: 2017 창의충전소 참가신청서_대학명_지원자이름.hwp로 저장)

※ 신청서 작성시 유의사항

1. 정확하게 컴퓨터로 각 항목은 빠짐없이 적어주셔야 하며, 미기재시는 탈락됩니다. (없을 경우는 “없음” 기재)

2. 위 항목의 [셔츠], [조끼]는 단복 제작을 위한 사이즈입니다.  T셔츠 : S, M, L, XL, XXL  조 끼 : S, M, L, XL, XXL

경력 사항
국내 봉사
해외 봉사
기타

* 대학입학 이후 활동 기재

* 지원 분야와 관련된 경험이나 지식(기술) 기재

* 상세히 작성

해외봉사 활동 기간 중 계획서
현지 봉사 계획
봉사 이외의 개인적 목표
특기(장기)
기타

* 파견 국가 관련하여 현지에서 어떠한 계획을 가지고 활동할 것인지 명료하게 기재

* 파견기간동안 봉사 이외의 개인적 활동/목표 기재

본인(지원자)은 상기내용에 대하여 거짓이 없음과 제출 서류에 관한 정보의 열람 및 공개를  청구하지 아니할 것을 서약합니다.

2017.    .    .

신청자:                  (인)

부산대학교 공학교육거점센터장 귀하

창의충전소 개인(신용)정보 수집 이용 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조 및 제 17조, 제22조, 제29조, 제31조, 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제 33조에 따라 부산대학교 공학교육거점센터에서 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

□ 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항

부산대학교 공학교육거점센터는 개인정보를 중요시하며, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 공학봉사단원 신청에 관련된 개인정보를 수집, 이용목적 이외에 다른 용도로 이를 이용하거나 이용자의 동의 없이 제3자에게 이를 제공하지 않습니다.

1. 수집하는 개인정보 항목

성명(국/영문), 성별, 주민등록번호, 종교, 혈액형, 신장, 체중, 유니폼 사이즈, 여권번호, 병역정보, 성격유형, 주소, 연락처(전화번호, E-mail, 휴대폰), 특기, 자격증, 영어활용능력, 국내외봉사경력 등

- 최종 합격자에 한해 계좌번호, 예금주, 여권사본 추가 수집

2. 개인정보의 수집 목적 및 방법

■ 수집 목적: 공학봉사단원 신청에 대한 확인 및 변경 등을 위한 본인 식별 및 실명확인, 고지 사항 전달, 여비지급, 유사행사 정보제공

■ 수집 방법: 전화, 이메일

3. 개인정보의 보유/이용기간 및 폐기

■ 수집된 개인정보는 정보 등록일로부터 보유 및 이용하게 됩니다.

- 지원자의 경우 선발 종료 후 즉시 폐기*

- 선발자의 경우 졸업 후 3년 (프로그램 학습성과 및 취업 상관관계 분석)

■ 개인정보를 파기할 때에는 아래와 같이 재생할 수 없는 방법을 사용하여 이를 삭제합니다.

- 기록물, 인쇄물, 서면, 그 밖의 기록매체인 경우: 파쇄 또는 소각

- 전자적 파일 형태인 경우: 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

4. 개인정보의 제공

■ 부산대학교 공학교육거점센터는 원칙적으로 운영 목적으로 명시한 범위 내에서만 개인정보를 처리하며, 개인정보를 수집한 목적 내의 범위에서 참여대학에 개인정보를 제공합니다.

- 개인정보를 제공받는 자: 부산대학교 공학교육거점센터 및 소속 공학교육혁신센터

- 개인정보 이용 목적: 정보주체 본인 식별 및 실명확인, 여행자보험 가입, 단체복 제작, 항공권 예매 등 프로그램 관련

- 제공하는 개인정보 항목 및 개인정보 보유 및 이용 기간: 1번 및 3번 항목과 상동

5. 정보주체의 권리와 의무

■ 정보주체는 개인정보 관리담당자에게 전자우편 또는 서면으로 개인정보에 대하여 열람(사본 발급), 처리 정지, 정정, 삭제 및 파기를 요구할 권리가 있습니다. (삭제 및 파기 경우 선발 취소 등의 불이익이 있을 수 있음)

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6. 개인정보의 안전한 관리

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- 개인정보는 완전하게 암호화되어 저장, 관리합니다.

- 개인정보 취급자를 최소한으로 제한하며, 개인정보 취급자에 대한 교육 등 관리적 조치를 통해 개인정보보호의 중요성을 항상 강조하고 있습니다.

※ 이에 대한 동의가 없을 경우 공학봉사단원 최종선발이 취소 될 수 있음을 알려드립니다.

위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용에 동의합니다.

2017년     월      일

(성명)______________________

(성명기재로 서명대체)